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医疗过错鉴定申请书范本
作者: 2020-08-24 16:44:15 来源:www.lvkaxiu.com  【打印】【关闭

申请人:姓名,性别,出生年月,民族,工作单位,职业,住址,联系电话。

被申请人:单位名称(要写全称),地址,联系电话。

法定代表人(负责人):姓名,职务。

申请事项:

一、请求对XX医院医疗过错进行鉴定;

二、请求对申请人伤残等级进行鉴定;

三、请求对申请人继续治疗康复所需费用进行鉴定。

事实和理由:

XXXX年X月X日,申请人到被申请人处就诊,因 (写明事实经过及要求作医疗事故技术鉴定的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写明理由。)

今为维护申请人合法权益,特请求人民法院委托司法鉴定,请予批准。

此致

XX人民法院

申请人:XXX

XXXX年XX月XX日

附:证据材料

关键词:医疗纠纷  申请书  
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